포항의료원

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서울대학교병원 QA팀장 김문숙

Ⅰ. 들어가는 말

의료기관에서 의료의 질 향상에 대한 중요성은 더 이상 논할 필요가 없을 정도로 널리 알려져 있다. 그렇다면
과연 질을 향상시키기 위해 어떤 방법을 도입하는 게 효과적인지 생각해 봐야 할 것이다. 의료의 질 향상과
관련된 문제는 대부분 복잡한 성격을 띠고 있으며, 효과적으로 문제에 접근하고 해결하기 위해서는 과학적인
방법의 도입은 필수적이라고 할 수 있다. 의료기관의 질 향상을 도모하기 위해 사용될 수 있는 도구 및 과학적
접근 방법 중 PDCA(PDCA cycle)는 그 자체가 질 향상 과정이라고 불릴 만큼 보편화되어 있다.
PDCA는 1950년 일본에서 Deming 박사에 의해 처음 사용되었는데, 그 기원은 과학자 Galileo와 철학자 Bacon의
과학적 방법에 대한 내용으로 거슬러 올라간다. 그러므로 개선에 대한 과학적 방법의 진화를 통한 PDCA가 과연
무엇이며, 실제 어떻게 적용될 수 있는지 살펴보고자 한다.

Ⅱ. 본론

1. PDCA의 사전적 의미

PDCA(plan-do-check-act)는 사업 활동에서 생산 및 품질 등을 관리하는 방법이다. 계획-실행-적용-평가를
반복해서 실행하여 목표를 달성하는데 사용되는 기법이다.

2. PDCA의 진화

PDCA cycle은 1950년 일본에서 W. Edwards Deming 박사의 강의에서 시작되었다. 사실 Deming 이전에는 1939년에 Walter Shewhart가 Shewhart cycle을 제시한 바 있었다(그림 1 참조). Shewart는 과학적 방법을
적용하여 specification(표준서), production(생산), inspectation(검사)의 순환적 단계를 제시하였는데
Deming은 1950년에 Shewart cycle을 design of the product(생산품 설계), make it(제조), put it on the market
(시장 출하), test it through market research(시장을 통한 연구 실험), then redesign the product(생산품
재설계)로 수정하였다.
이후 실용성이나 설득력이 떨어져 있던 이것을 변형하여 1950년 Deming에 의해 Deming Wheel이 발표되었다(그림 2 참조). 그리고 1951년에는 이를 수정하여 현재 우리가 알고 있는 PDCA Cycle이 탄생하여 그 이후 넓게 퍼졌다. 결과를 이루는 변화를 개발하고 실험하고, 실행하는 이 버전은 “Model for Improvement"라고도 불리며, 전략과 방법을 포함하기도 한다(그림 3 참조).

PDCA Cycle은 지속적인 품질 개선을 위한 변화를 수행하는 과정의 4단계 모델이다. 즉, 이 모델은 지속적인
개선과 학습을 위한 Plan(계획)-Do(실행)-Check(적용)-Act(평가) 단계의 반복적 순환 과정을 논리적이고
과학적 방법으로 수행하는 것을 의미한다. 그러므로 PDCA Cycle은 지속적인 개선을 시도하고자 할 때,
프로세스나 서비스, 산출물의 설계를 개선하거나 새로 개발하고자 할 때, 반복적인 업무 프로세스를 명확하게
하고자 할 때, 문제의 우선순위나 근본원인을 확인하기 위한 자료수집 및 분석을 계획할 때, 어떤 변화를
적용할 때 활용할 수 있다.

PDCA Cycle의 4단계 절차를 자세히 살펴보면 다음과 같다. 먼저 첫 번째 단계인 계획(Plan)은 현재
수행하고 있는 업무 향상을 위해 무엇이 잘못되고 있는지 발견하고, 문제를 기회로 인식하고, 문제를
해결하고 개선하기 위해 변화 계획을 세우는 단계를 말한다. 두 번째 실행(Do) 단계는 변화를 검증하는
단계로 문제해결을 위해 변화 계획을 검증하는 동안 일상 업무의 혼란을 최소화하기 위한 소규모의
시범적용 단계를 의미한다. 그리고 세 번째 적용(Check) 단계에서는 선별된 변화 업무 프로세스를 면밀히
검토하고, 변화 수행을 관찰하는 단계를 말하며 마지막 단계인 평가(Act)는 변화로부터 최대의 이익을 얻고자
수행하는 단계로 소규모 시범적용 단계에서 획득한 결과를 기초로 수행과정을 결정하고 일상 업무활동이
되도록 적용하는 것이다. 만일 새로운 개선 활동의 적용이 성공적이었다면 더 많은 변화를 이끌기 위해
시범적용으로부터 배운 것을 확대 적용하여 수행해야 하지만 시범적용 결과가 성공적이지 않았다면,
시범적용으로부터 얻는 지식을 바탕으로 새로운 계획을 세우는 단계부터 다시 순환과정을 단계적으로
수행해야 함을 의미한다.

1994년 Langley, Nolan에 의해 PDCA cycle은 PDSA cycle로 발전시켰다. 차이점은 3번째 단계인 적용(check)단계를 연구(study)로 바꿔 새로운 지식을 개발하는 목적을 강조하였고, 개선을 위한 모델로서 기본적인
세 가지 질문을 추가하는 API Improvement Model 이다. 그 내용은 첫째, 우리는 무엇을 성취하려고 하는가 하는
목적(Aim)을, 그리고 우리는 어떻게 변화가 개선이라는 것을 알 수 있는가 하는 부분의 측정(Measures),
마지막으로 우리는 개선의 결과를 어떤 변화로 만들 수 있는가하는 결과(Changes)를 말한다(그림 4 참조).

1. The Aim : What are we trying to accomplish?
2. The Measures : How will we know a change is an improvement?
3. The Changes : What change can we make that will result improvement?

3. Focus-PDCA

의료 환경에서는 질 개선을 위하여 문제를 해결하도록 PDCA 방법으로 접근하지만, 해결해야 할 문제가 무엇인지
발견하고 문제를 이해하여 해결하기 위해서 변형된 FOCUS-PDCA를 활용하기도 한다. 이는 미국병원법인이
개발하였으며 기본적인 PDCA에서 크게 벗어나지는 않는다(표1 참조).

표 1. FOCUS-PDSA 이해

4. PDCA Cycle 적용 사례

다음은 의료 환경에서 실제로 PDCA Cycle을 적용하여 질 개선을 한 사례를 소개하도록 하겠다.

알레르기 및 예방접종 클리닉(The Allergy and Immunization Clinic: AIC) 사례

AIC는 입학 필수 예방접종과 기본 알레르기 주사, 산업안전보건당국 환자, 여행객, PPD(결핵 투베르쿨린
테스트) 모니터링을 하고 있는 클리닉이다. 2000년 5월부터 1년간 매년 10,000명의 환자가 방문하였고, 6000명의
개인별 알레르기 주사 등을 포함하여 총 13,000번의 서비스를 제공하였다. 우리는 FOCUS-PDCA 과정을
단계별로 다음과 같이 적용하였다.

Find(개선과제 발굴): 지속적인 질 모니터링 노력의 일환으로, AIC의 불충분한 차트기록 보고건수가 증가
하였음이 관찰되었다. 또한 간호팀의 의견을 따르면 문제는 환자 수가 많을 때 더욱 악화되었다. 조사가 진행
될수록, 이는 행정적, 절차적 측면과도 관련된 다면적인 문제이며, 단순히 차트기록 불충분의 문제에 국한된
것이 아님이 명확해졌다. 메모나 직접적인 감시, 중재를 통해서는 만족스런 결과를 얻지 못하였다.

Organize(팀 구성): 센터장은 AIC의 간호사, 의사, 지원부서 직원 및 QI팀 코디네이터로 구성된 QI 문제 해결 프로세스를 공식적으로 가동하였다.

Clarify(문제의 명확화): 우리는 AIC의 환자 진료 프로세스의 구체적 목록을 흐름도로 준비하였고, 경향성과
잠재적 문제 영역을 확인하였다. 또한 다음의 질 모니터링 지표를 포함하는 체크리스트를 개발하였다.

• 정확한 용량을 기록하였나?
• 마지막 주입 후 반응을 기록하였나?
• 날짜는 기록하였나?
• 주입부위가 뚜렷한가?
• 주입 시 유효기한이 최근인가?
• 초기 주입은?
• 주입부위에 부작용이 있었는가?
• 투여 부위를 표기하였나?

대답은 네, 아니오, 적용 불가로 기록한다. 우리는 본 체크리스트를 이용해 1998년 4월 이후의 환자 중 100명의
환자를 무작위 표집하여 평가하였다. 670개의 적용 가능한 아이템 중에 11건의 차트 기록이 불충분한 것으로
나타났다. 다음으로 우리는 월별 환자 30명을 무작위로 표집하여 평가하였다. 본 프로젝트의 시작 초기인 1998년
6월의 기록된 불이행률은 기본 측정치(base line)에 비해 유의하게 상승하였다. 부적절한 기록의 주요 영역은
다음을 포함한다.

• 마지막 주입 후 반응 (5/98 = 5.1%)
• 초기 주입 (3/100 = 3%)
• 주입 부위 표기(2/93 = 2.2%)

Understand(이해) : 프로세스와 관련된 현재 문제, 그리고 잠재적인 문제를 파악하기 위해 우리는 브레인스토밍을 하였다. 우리는 문제를 방법적, 물질적, 인적, 장비적인 측면으로 분류하고, 인과관계도로 나타내었다.

Select(선정): 인과관계도를 통해서 우리는 34개의 잠재적 해결 방안을 도출해내었고, 12개의 주요 아이디어로 다듬었다. 우리는 의사결정 매트릭스를 사용하여 잠재적 해결방안을 순위화 하였다. 가중치를 준 요인은 다음을 포함한다.

• 전반적 프로세스의 영향
• 적용 용이성
• 지속 용이성
• 저비용
• 직원에 미치는 영향

우리는 순위화 된 잠재적 해결 방안 목록을 센터장에게 검토 및 승인 받은 후 PDCA cycle에 적용시켰다.

Plan: 팀은 다음과 같은 변화를 제안하였다.

• 방해를 줄이기 위해 주사실을 좀 더 안전한 곳으로 이전하기
• 추가 지원 인력 배치
• 비응급 행정 직무를 바꾸고 가장 최근의 간호사 목록을 확보하기
• 확대된 예방접종 기록 체크리스트 작성 시작, 지속, 모니터링

Do: 위의 변화들을 수행하였다.

Check: 이행률이 유의하게, 그리고 지속적으로 향상되었다. 그리고 직원들의 의견을 통해 편안한 수행 환경이 형성되었음을 확인하였다.

Act: 우리는 본 프로젝트를 반기 후 재검토하여 초기 변화를 지속화하였다. 6개월 후 우리는 월별에서 반기별로 검토 간격을 늘렸고, 지속적인 개선을 보였다.

Ⅲ. 맺음말

PDCA Cycle은 실제 현장에서 신속하게 소규모로 변화를 테스트할 수 있고, 또 무엇이 일어났는지를 관찰하고, 필요한 만큼 변화를 조정하며, 후속 단계로 대단위 규모로 실행해야 할 상황 이전에 테스트를 통해 다시 도전할 수 있는 방법을 우리에게 제공한다. 일반적으로 총체적인 변화를 위해 수주 혹은 수개월을 계획하는데 시간을
허비하지만 PDCA Cycle은 근본적으로 결함 유무를 밝혀내는 것도 곧바로 실행에 옮겨서 확인할 수 있고, 빠른
실험과 학습을 가능하게 한다. 한편 시스템을 배우거나, 복잡다단한 것을 운영하거나 혹은 대단위 규모의 실험,
그리고 변화를 실행하는 것과 같은 더욱 더 복잡한 상황에서도 유용하게 활용할 수 있다.

우리는 일상생활에서 실제로 PDCA Cycle을 매일 경험한다. 그리고 우리는 새로운 아이디어를 지속적으로
테스트하기도 한다. 이와 같이 개선 모델은 단순하지만 모든 이가 개선을 위한 여행을 착수하게 만드는 견고한
시스템이라는 사실에는 그 누구도 이의를 제기하지 못할 것이다.

Ⅳ. 참고문헌

1. 김문숙, 김은경, 김정희, 김현아, 김효선, 박선경 외. (2010). QI 실무자에게 배우는 질 향상 활동지침서. 한국QI간호사회. 서울. 이노맥스
2. Ransom, E, R., Joshi, M, S., Nash, D, B., Ransom, S, B. (2008). The Healthcare Quality Book(2nd ed). Chicago, Health Admission Press.
3. Ronald Moen. & Clifford Norman (2009). Evolution of PDCA Cycle. Asian Network for Quality Congress, September 15-19.
4. Hopkins, E, J., Sayger, S, A., & Westman, J, S .(2002) Quality Improvement in Patient Distribution at a Major University Student Health Center. Journal of American College Health Institute, 50(6), 303-308
5. Institute for Healthcare Improvement: www.IHI.org