FMEA 내용 요약
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피피티 자료 요약
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환자안전 관리 활동 도구
○ 근본적 원인분석(Root Cause Analysis, RCA)
○ 고장유형 및 영향분석(Failure Mode and Effect Analysis, FMEA)
FMEA 이란?
- 설계된 시스템이나 기기의 잠재적인 고장모드를 찾아내고 시스템이난 기기의 가동중에 이와 같은 고장이 발생하였을 경우 업무수행에 미치는 영향을 조사하여 평가하고, 영향이 큰 고장모드에 대해서는 적절한 대책을 세워 고장을 미연에 방지하기 위한 방법.
산업분야에서 많이 사용되는 방법이다.
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RCA |
FMEA |
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non-statistical method of analysis |
non-statistical method of analysis |
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Goal is to reduce patient harm |
Goal is to reduce patient harm |
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invoves identifying conditions that lead to harm |
invoves identifying conditions that lead to harm |
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Team activity |
Team activity |
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Reactive |
Proactive |
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Focuses on event |
Focuses on entire process |
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Hindsight bias |
Unbias |
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Fear, resistance |
Openness |
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Asks "Why?" |
Asks "What if?" |
FMEA(고장유형 및 영향분석)의 수행단계
1단계 : 고위험 프로세스 선정/ 팀구성
2단계 : 프로세스 검토
3단계 : 잠재적 FMEA
4단계 : FMEA의 우선순위 결정
5단계 : FMEA의 근본원인 규명
6단계 : 프로세스 재설계
7단계 : 새로운 프로세스 검증(PDCA cycle)
8단계 : 새로운 프로세스 전체 적용 및 모니터
▶고위험 프로세스의 특징
- Variable input ; 업무수행 시 여러 가지 요소가 있는 것.
- Complexity ; 업무 프로세스가 복잡하다.
- Lack of standardization
- Tight coupling ; 업무수행시 확인, 재확인 등의 절차를 거치지 않고 업무가 이루어 지 는 것.
- Dependence on human intervention ; 사람에게 많이 의존된 process
- Hierarchical vs. team-oriented culture
- Time constraints
- 기타 : 새로운 장비 혹은 서비스 디자인, 새로운 건물의 디자인
▶고려할 점
- 소화할 수 있는 이상의 범위까지 고려하는 것에 신중을 기할 것
- 너무 복잡한 프로세스를 정하게 되면 업무량 과다로 인해 불충분한 분석, 직원이 지침
- 복잡한 프로세스의 경우에는 하위 프로세스로 제한하는 것이 좋음.
▶프로세스 검토 시
- 전체 프로세스를 도식화하여 검토
- 프로세스에 포함되는 여러 분야의 모든 사람들에 의해 모든 단계 검토
- 팀 구성원이 프로세스 구성요소를 철저히 이해
- 가능한 세밀하게, 효과적으로 작성
- 모호한 지점을 분명하게 확인하는 것이 중요
- 충분한 시간이 필요
⇒ 흐름도(Flowchart) 활용
▶프로세스 검토의 목적
- 프로세스 내 어떤 문제가 있고 관련된 변수가 무엇인지 확인하기 위함
- 실제 수행되는 프로세스 vs. 설계된 프로세스의 차이
- 적절한 의사결정 지점, 관련된 인력구조, 업무수행 능력등을 확인
- 프로세스 내의 가능한 사건 유형(Failure mode) 확인의 시작.
▶잠재적 FMEA
- 목적; 프로세스와 프로세스 각 단계들의 연결부위에서 실패할 수 있는 모든 가능성을 규명
- 도구 ; 브레인스토밍
- 잠재적 고장유형의 영향을 확인하기 ; 고장유형이 실제로 일으킬 수 있는 문제는?
- 각 실패유형은 한가지 또는 다양한 영향을 가질 수 있다.
- 고장유형에 따른 환자의 영향 고려하기
예)고장유형과 고장유형이 미치는 영향
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Failure |
Effect |
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illegible handwriting |
wrong drug, dose, freq, route |
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incomplete order |
wrong dose, freq, route |
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non-formulary drug |
more expensive therapy |
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used felt pen |
cannot be read on NCR copy |
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confusing abbreviation used |
wrong dose |
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look alike drug name used |
wrong drug |
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doesnt followed approved clinical protocol |
wrong drug, dose, freq, route |
고장유형 우선순위 결정
Risk Priority Nunber(RPN)
= severity x ocurrence x detectability
심각성 x 발생가능성 x 문제발생시 발견가능성
; 점수가 높은 것이 우선순위가 된다.
▶프로세스의 재설계
- 가능한 위해를 예방하는 것이 목적
- system approach
- 고려할 점 ; 사건이 발생하는 것을 예방(발생가능성 감소)
사건이 환자에게 도달하는 것을 예방(감지 가능성 증가)
사건이 발생한다면 환자를 보호(영향의 심각성 감소).
▶재설계의 방법
- Variable input ⇒⇒ variability 감소
- Complexity ⇒⇒ 단순화
- Lack of standardization ⇒⇒ 표준화
- Tight coupling ⇒⇒ 적절한 이중확인 사용
- Dependence on human intervention ⇒⇒ Fail-safe mechanism 구성
- Hierarchical vs. team-oriented culture ⇒⇒ team-oriented culture 형성
- Time constraints ⇒⇒ 시간적 압박 해소
▶재설계 전략
-모든 문제의 측면과 원인들을 통찰하라.
-시범적인 해결책을 끌어내라.
-이 해결책을 수행하기 위해 요구되는 것을 명확히 정의하기 위해 필요한 것을 모아라.
-제안된 해결책을 평가하라.
-해결책을 점검하고 수정하라.
-최종 잠재적인 해결책을 정하라
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